성희롱·성폭력 조사 신청서
접수일						담당자
1. 사건 관련인 정보 (※ 이름은 필수로 기재하되, 그 외 사항은 아는 만큼만 기재)
신청인	이름			성별				생년월일
	연락처			소속
	주소
대리인	이름			성별				생년월일
	연락처			소속
	주소
피신청인	이름			성별				생년월일
	연락처			소속
	주소
2. 신고내용 (※ 육하원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성 여부, 목격자나 증인 유무 등을 기록)
사건 발생일시						사건 발생장소
구체적 피해내용	※ 내용이 많을 경우 간략히 경위 기재 후, 별지 첨부 가능
3. 요청사항 (※ 해당사항에 □ 체크 표시)
형사처벌 [ ]		징계 등 인사조치 [ ]			행위자 공개사과 [ ]					행위자 분리조치 [ ]
기 타 ( )
4. 조사 진행 동의
본인은 위 사안과 관련하여 감사실의 공식적인 조사가 진행되는 것에 동의합니다. 조사 진행 동의 : 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
본인은 위 기재 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 위와 같이 조사를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) (인 또는 서명) 부산항보안공사 사장 귀하